Placebo (Dutch)

Het pilletje om eigen bestwil

Dit verscheen in Ode nummer: 86 (http://msn.ode.nl/article.php?aID=4317&l=nl)

Een suikerpil geneest als de patiënt erin gelooft. Eigenlijk kan dat niet. Wat zegt de wetenschap over het ongrijpbare placebo-effect?
Kom ook naar het Ode-evenement op dinsdag 4 juli over het placebo-effect!

Toen Judy Ruth Ashley ontwaakte uit de lokale verdoving voelde ze zich al opgeknapt. Ze was naar het ziekenhuis in Denver, Colorado, gekomen voor een operatie die haar ziekte van Parkinson zou moeten verlichten. De chirurg zou vier gaten in haar schedel boren waarna hij via een naald hersencellen toevoegen die dopamine produceren: de stof die patiënten met Parkinson onvoldoende produceren en die moet voorkomen dat de hersencellen langzaam afsterven.

Alles leek prima te zijn verlopen. In de weken en maanden die volgden op de operatie had de 65-jarige Ashley uit New Jersey steeds minder last van de bewegingsstoornissen die haar leven al ruim twintig jaar hadden beheerst. ‘Ik werd weer wakker zonder pijn. Ik kon gewoon opstaan en naar de badkamer lopen zonder eerst medicijnen te slikken. Ik kon weer stofzuigen en autorijden. Mijn bloeddruk ging niet langer naar beneden als ik rechtop stond. Mijn spraak was zozeer verbeterd dat ik weer kon zingen in de karaokebar.’

Maar in dit succesverhaal was er één opmerkelijk, niet onbelangrijk detail: Ashley had helemaal geen implantaten gekregen. Ze deed mee aan een onderzoek naar de effectiviteit van de operatie – en ze zat, zonder dat ze het wist, in de controlegroep van mensen bij wie de naald leeg was gebleven...
Het geruchtmakende onderzoek, zo’n tien jaar geleden, zorgde voor een kleine opleving van schijnoperaties [zie ook kader]. Waarom zijn ook schijnoperaties heilzaam? Het lijkt een spectaculair voorbeeld van het placebo-effect, een fenomeen dat al eeuwenlang bekend is en zich nog steeds moeilijk laat verklaren.

Het placebo-effect is de plotselinge genezing van een patiënt door een behandeling die niet werkzaam behoort te zijn, maar tóch werkt omdat de patiënt erin gelooft. Een placebo – Latijn voor ‘ik zal behagen’ – is een gekleurd drankje of een suikerpilletje waarin geen enkele werkzame stof zit, maar dat toch de genezing bevordert.

Artsen kennen het verschijnsel al eeuwen en sommigen maakten er bewust gebruik van om de patiënt gerust te stellen. Bij een vage klacht haalden zij een ‘wel heel bijzondere pil’ uit hun laatje. De patiënt geloofde dat het allemaal wel goed zou komen en zowaar, de klachten verdwenen.

Sommigen zeggen dat de geschiedenis van de medische wetenschap de geschiedenis van het placebo-effect is. Aderlaten is een berucht voorbeeld: tot ver in de negentiende eeuw was het een veelgebruikte techniek waarmee vele mensen zijn geholpen, maar we weten allang dat aderlaten geen therapeutisch effect heeft – integendeel, zelfs. Tegenwoordig wordt elk nieuw geneesmiddel officieel getest tegen een placebomiddel. Regelmatig blijkt dat de suikerpil dezelfde of zelfs betere resultaten biedt dan het werkzame medicijn.

Hoe is dat nu mogelijk? Hoe kunnen mensen herstellen van een behandeling die niet werkzaam zou moeten zijn? Waarom werd Judy Ruth Ashley beter, ook al had ze geen echte operatie gehad? Ofwel: wat verklaart het placebo-effect?

Want te zien aan de wonderbaarlijke verbetering van Judy Ruth Ashley bestaat het placebo-effect eveneens in de operatiekamer. Misschien zelfs wel júist in de operatiekamer, meent Cynthia McRae, gezondheidspsycholoog aan de universiteit van Denver die het onderzoek[1] leidde. ‘Het placebo-effect zal sterker zijn wanneer de intensiteit van de behandeling groter is. En er is weinig twijfel dat hersenchirurgie behoorlijk veel ingrijpender is dan het slikken van een pilletje.’

Dat is nog zacht uitgedrukt. Ashleys echtgenoot weet nog goed wat hij dacht toen hij toekeek hoe ze een constructie op haar hoofd geplaatst kreeg, om het de chirurg gemakkelijker te maken als hij de gaten in de schedel zou boren. Monsterlijk!, schoot door zijn hoofd. Dit leken wel middeleeuwse martelpraktijken!

Ashley wist, uiteraard, dat ze een schijnoperatie kon krijgen. Als na een jaar zou worden onthuld wie van de patiënten de schijnoperatie had gekregen, zou ze alsnog het recht hebben op de echte operatie[2] – uitgevoerd met weefsel van embryo’s: in de Verenigde Staten een uiterst gevoelig thema, waardoor op haar verzoek haar echte naam is vervangen in dit artikel. Vanwege die tweede kans besloot Ashley mee te doen. Wat had ze te verliezen? Het alternatief was onvermijdelijke mentale en fysieke achteruitgang.

Ashley koos voor deelname aan de studie, net als 39 anderen, die gedurende een jaar meerdere malen werden getest door een medisch team en door psychologen ondervraagd over hun bevindingen. Wat bleek? Patiënten die, achteraf ten onrechte, dáchten dat ze de echte transplantatie hadden gehad, kenden een betere ‘kwaliteit van leven’ en scoorden hoger op lichamelijke testen dan zij die wél de echte operatie hadden gehad, maar dachten dat ze tot de pechvogels behoorden die in de controlegroep zaten. De resultaten van de studie wijzen op een placebo-effect.

Onderzoek naar het placebo-effect bestaat nauwelijks. Er valt voor de farmaceutische industrie geen geld mee te verdienen: handel in suikerpillen is niet lucratief. Daarom wordt het placebo-effect meestal beschouwd als een irritante variabele in een onderzoek. Vaak wordt vergeten dat het placebo-effect miljardenbesparingen kan opleveren in de geldverslindende gezondheidszorg. Daarmee is meer inzicht in het effect uiterst relevant voor zorgverzekeraars, ministeries en patiënten.

Foppillen worden tegenwoordig zelden nog voorgeschreven; het leugentje om eigen bestwil wordt niet meer getolereerd door de geëmancipeerde patiënt. Foppillen worden door de gevestigde medische orde louter gedoogd in een onderzoek. Stel, een fabrikant heeft een nieuw medicijn ontwikkeld. Voordat het mag worden verkocht, moet de werking van dat geneesmiddel worden vastgesteld. Dat gebeurt doorgaans in een onderzoek waarbij een groep patiënten het nieuwe medicijn krijgt en een andere groep een placebo dat in uiterlijk, geur en smaak niet valt te onderscheiden van een echt medicijn. Vooraf hebben de deelnemers moeten aangeven dat zij hun medewerking verlenen aan een studie, waarbij zij willekeurig worden ingedeeld. Wanneer zowel de onderzoeker als de patiënt niet weet wie de echte pil krijgt en wie een placebo, spreken we van een ‘gerandomiseerd dubbelblind gecontroleerd’ onderzoek – en dat is zoals de gezondheidsautoriteiten het graag zien. Als de groep die het testmedicijn krijgt betere resultaten rapporteert dan de placebogroep mag het middel op de markt worden gebracht.

Het klinkt als een formaliteit. Immers, alles wat wij denken te weten over medische wetenschap vertelt ons dat een medicijn waarin vele jaren onderzoek en ontwikkeling is gaan zitten, beter zal scoren dan een gekleurde suikerpil. Mis! Ervaring leert dat beide groepen patiënten verbetering melden, óók de placebogroep.

Afhankelijk van de aandoening knapt al gauw dertig procent van de deelnemers op, soms wel zeventig procent – placebo of niet. Soms verslaat het medicijn een placebo met maar een paar procent: het middel maakt bijvoorbeeld 72 procent van de mensen beter, een placebo slechts 70 procent. U raadt het al: het testmedicijn zal op de markt worden gebracht.

Het is bovendien niet ongebruikelijk dat het testmiddel slechter presteert dan een placebo; daarvan horen we meestal niet zo veel meer.

Maar hoe werkt het placebo-effect? Sommigen zijn ervan overtuigd dat het effect bewijst dat de kracht van de geest voldoende is om het lichaam te genezen. Positieve gedachten (hoop, geloof, vertrouwen) zouden het lichaam ertoe aanzetten zieke cellen te vernietigen. Deze overtuiging wordt gevoed door de visie dat lichaam en geest één zijn en niet – zoals Descartes in de zeventiende eeuw redeneerde – gescheiden. Aanhangers van deze visie verzetten zich tegen het mechanisch wereldbeeld van Descartes dat het fundament vormt van de moderne wetenschap.

Anderen blijven sceptisch en wijzen erop dat er geen bewijs is voor de theorie dat de geest geneest. Zij vragen zich af hoe de patiënt zich zou voelen als er helemaal geen behandeling was geweest. Misschien was die sowieso wel opgeknapt. Sommige klachten verdwijnen nu eenmaal. Mensen melden zich bij een arts tijdens een piek van hun klachten en het is niet meer dan logisch dat die klachten na verloop van tijd ook weer afnemen.

Toch kan het natuurlijke verloop van de ziekte geen verklaring zijn voor de wonderbaarlijke verbeteringen bij Judy Ruth Ashley. Bij de ziekte van Parkinson sterven hersencellen langzaam af. Parkinson is een degeneratieve ziekte: als er geen goede behandeling is, komt er geen einde aan de voortdurende slijtage en veroudering.

Ook is wel geopperd dat het placebo-effect wordt veroorzaakt door een Pavlov-reactie. Zoals de honden uit het fameuze experiment van Pavlov al begonnen te kwijlen zodra ze het geluid hoorden dat voorafging aan hun maaltijd, zouden mensen al herstellen wanneer ze een pil ontvangen van een arts mits zij de ervaring hebben dat een pil hen al eens heeft geholpen. Testen met placebo’s bij dieren[3] ondersteunen deze theorie. Als muizen een zoet drankje innamen met daarin cyclofosfamide, een stof die het immuunsysteem onderdrukt, werden zij zwak en misselijk. Wanneer zij na verloop van tijd het zoete drankje namen zónder die injectie vertoonden zij dezelfde symptomen.

Maar ook deze gedragstheorie kan niet verklaren waarom het weer beter gaat met Ashley. Immers, zij had nog niet eerder een hersenoperatie ondergaan. Hoe kan zij dan een Pavlov-reactie hebben vertoond?

Critici beweren dat het placebo-effect maar een kortstondige reactie is. De meeste onderzoeken duren inderdaad maar enkele weken en het is onduidelijk of de placebogroep blijvend succes meldt, vergeleken met de groep die het echte middel kreeg. Maar Ashley noteerde nog vele maanden na de schijnoperatie positieve ontwikkelingen. Sterker, haar artsen – die wisten van haar deelname aan het onderzoek – waren ervan overtuigd dat hun patiënt de implantaten had gekregen. Maanden later, toen ze stellig beweerden dat een mogelijk placebo-effect van een eventuele schijnoperatie allang zou zijn uitgewerkt, schreven ze haar steeds lagere doses van haar reguliere medicatie voor, tot zelfs minder dan de helft. (Inmiddels heeft Ashley in 1997, dus twee jaar ná de schijnoperatie – op eigen verzoek de echte transplantatie ontvangen. Ze maakt het nog altijd, naar omstandigheden, goed.)

Praten over placebo’s is vooral praten over pijn, wordt wel gezegd. Pijnbestrijding lijkt inderdaad de grootste kracht van placebo’s. In de Tweede Wereldoorlog werd dat duidelijk toen op de veldslagen en in de ziekenhuizen een voortdurend gebrek aan morfine was voor gewonde soldaten. Als ze vervolgens niet wisten dat ze eigenlijk een eenvoudige zoutoplossing kregen toegediend, verminderden hun pijnklachten toch.

In de jaren tachtig werd een uitstekende studie[4] uitgevoerd die het definitieve bewijs daarvoor leverde. Aan mensen bij wie een kies was getrokken, werd verteld dat hun pijn zou worden verzacht door een machine die ultrasone golven uitzond. Wat de patiënten niet wisten, was dat bij de helft van hen de machine uitstond. Na afloop moesten de deelnemers aangeven hoeveel pijn ze hadden. Vergeleken met een derde groep patiënten die géén behandeling had gekregen, waren de scores van de beide geluidsmassagegroepen hoger. Het maakte niet uit of de machine aanstond of niet.

Ook is aangetoond dat placebo’s succes boeken bij aandoeningen als depressies, angsten, stress, wratten en maagzweren – soms in wel zestig tot zeventig procent van de behandelde gevallen. Mensen melden dat ze zich beter voelen, dat hun eetlust is teruggekeerd, dat hun algehele welbevinden vooruit is gegaan. Omdat dit subjectieve waarnemingen zijn, menen critici dat het allemaal louter tussen de oren zit. Dat is eigenlijk een vreemde kritiek. Een patiënt die minder pijn ervaart en zich beter voelt – zou dat niet het doel moeten zijn van elke behandeling?

Toch zijn er ook wel degelijk objectieve, voor iedereen meetbare gevolgen. Placebobehandelingen hebben gezorgd voor een lagere bloeddruk, een lager cholesterolgehalte, een grotere reactiesnelheid, een snellere polsslag en een verhoogde activiteit van het immuunsysteem. Bij patiënten met depressiviteit is via QEEG-apparatuur (kwantitatief elektro-encefalogram, onder meer gebruikt als diagnosemiddel bij ADHD) aangetoond[5] dat hun hersenactiviteit na twee weken opmerkelijk was vergroot wanneer zij een placebo hadden genomen.

Een PET-scan heeft bovendien laten zien[6] dat patiënten met de ziekte van Parkinson in hun hersenen dopamine aanmaakten wanneer ze een medicijn kregen toegediend – en dat werd ook waargenomen bij de deelnemers die een placebo kregen toegediend. Het onderzoek betrof echter slechts een momentopname; een tijdelijk verhoogde hoeveelheid dopamine in de hersenen betekent niet een automatisch herstel van de ziekte. Maar Judy Ruth Ashley heeft haar medicatie maanden later kunnen halveren.

Waarom zijn pijn, depressies, angsten en stress gevoelig voor het placebo-effect? Misschien, beweren sommigen, omdat juist deze aandoeningen ontvankelijk zijn voor persoonlijke aandacht. En aandacht is iets wat veel mensen missen bij hun huisarts. Met de stortvloed van nieuwe medicijnen verschoof in de afgelopen decennia de aandacht van de arts steeds meer van de patiënt naar de medische technologie. Onder toenemende tijdsdruk, en vaak tegen de eigen zin, is de arts de uitvoerder geworden van een even efficiënt als kil apparaat. Patiënten krijgen minder aandacht en de koele, zakelijke afhandeling met het recept voor de apotheker maakt veel minder indruk dan de rituele praktijken van vroeger.

Die ontwikkeling heeft steeds meer mensen ertoe aangezet zich te melden in de wereld van alternatieve en aanvullende therapieën. Onderzoeken naar tevredenheid onder patiënten tonen telkens weer aan dat die hoger ligt in de alternatieve sector dan in de reguliere sector. Waarom? Aandacht is wat mensen missen bij hun huisarts en vinden bij de alternatieve therapeut. Mensen willen, zeker wanneer ze ziek zijn, een luisterend oor en steun – maar wat zij bij de huisarts treffen, is iemand die erin is opgeleid kritisch, zelfs sceptisch, te observeren, terwijl de alternatieve therapeut interesse toont, enthousiasme uitstraalt over zijn behandeling en gelooft in wat hij doet.

Zou aandacht de verklaring kunnen zijn voor het placebo-effect? In een placebogecontroleerde studie krijgen de deelnemers doorgaans veel aandacht: ze krijgen vragen op zich afgevuurd, er wordt naar hen geluisterd, ze zijn opeens belangrijk geworden. Die aandacht zou wel eens een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan een beter gevoel – al geeft die constatering aanleiding voor een nieuwe vraag: waarom kan aandacht alléén zulke sterke effecten bereiken?

Uiteindelijk wijzen placebo’s op een vreemde paradox in de moderne medische wetenschap. Zo gauw een alternatieve therapie succes boekt, wordt dit afgedaan als het placebo-effect: het werkt niet omdat het werkzaam zou zijn, maar omdat mensen erin gelóven. Tegelijk – en dat is het gekke – wordt stellig ontkend dat de geest invloed heeft op het lichaam, dus dat er geen sprake kan zijn van genezing door geloof.

Die blinde vlek legt een pijnlijke realiteit bloot. Want het is tekenend dat het debat over de ethiek van placebo’s – mag je patiënten een goede behandeling onthouden? – louter wordt gevoerd onder professionele medici. Dat gaat er soms hard aan toe. Artsen zouden onverantwoord bezig zijn als zij bijvoorbeeld opzettelijk een te lage dosis voorschrijven om hun patiënt gerust te stellen. Alternatieve therapeuten zouden schade berokkenen aan hun clientèle met hun onbewezen praktijken. En farmaceutische bedrijven zouden zelfs andere, meer verantwoorde manieren moeten vinden om nieuwe medicijnen te testen, omdat het niet langer wordt geaccepteerd dat mensen worden ‘gebruikt’ door hen te behandelen met een niet-werkzame stof.

Het lijkt een achterhaalde discussie: iedereen buiten het medische circuit vindt het belangrijker dát mensen beter worden dan dat de vraag wordt beantwoord of het wetenschappelijk wel bewezen en verantwoord is dat ze beter worden.

Placebo’s zijn geen oplossing voor alles, maar ze bieden wel een kans voor een andere manier van genezing. Diverse onderzoekers hebben geprobeerd te achterhalen of er een bepaald persoonlijkheidstype is dat extra gevoelig is voor placebo’s, of dat hiertegen juist bestendig is. Die studies hebben geen eenduidig antwoord opgeleverd. Man en vrouw, jong en oud, hoog- of laagopgeleid – iedereen is gevoelig voor het placebo-effect. Het placebo-effect komt voor bij iedereen – ook bij mensen die sceptisch staan tegenover het placebo-effect.

De persoonlijkheid van de arts die een placebo verstrekt, heeft wél invloed. Artsen die vertrouwen wekken, optimistisch zijn, geloven in hun behandeling, duidelijk zijn in hun diagnose en die warmte, sympathie en betrokkenheid uitstralen, bereiken een sterker placebo-effect. Een arts kan zo een wandelende placebo worden.

Toch is ook voor de patiënt een rol weggelegd in dit toneelstuk. Cynthia McRae, die het onderzoek bij de geopereerde Parkinsonpatiënten leidde, meent dat ‘de kracht van hoop en optimisme’ niet moet worden onderschat. Hoe sterker de patiënt gelooft in de autoriteit van de arts, hoe groter de kans dat de behandeling aanslaat – ook wanneer er geen werkzame bestanddelen in zitten.

Zoek dus een arts die naar u luistert en in wie u vertrouwt. Vertrouwen is heilzaam. Kinderen weten dat. Zij hebben er alle vertrouwen in dat alles weer goed zal komen als hun moeder maar een kusje geeft op een pijnlijk geschaafde knie.

Misschien is dat het placebo-effect wel ten voeten uit, zoals het ook Judy Ruth Ashley heeft geholpen: genezing door de kus van genade.

Verwijzingen

[1] C. McRae, E. Cherin, et al.: ‘Effects of perceived treatment on quality of life and medical outcomes in a double-blind placebo surgery trial,’ Archives of General Psychiatry, 2004; 61: 412-20
[2] C.R. Freed, P.E. Greene, et al.: ‘Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson’s disease’, New England Journal of Medicine, 2001; 344: 710-719
[3] R.A. Ader, N. Cohen: ‘Behaviorally conditioned immunosuppression,’ Psychosomatic Medicine, 1975; 37: 333-340
[4] I. Hashish, H.K. Hai, et al.: ‘Reduction of postoperative pain and swelling by ultrasound treatment: A placebo effect,’ Pain, 1988; 33: 303-311
[5] A.F. Leuchter, I.A. Cook, et al.: ‘Changes in brain function of depressed subjects during treatment with placebo,’ American Journal of Psychiatry, 2002; 159:122-129
[6] R. de la Fuente-Fernandez, T.J. Ruth, et al.: ‘Expectation and dopamine release: Mechanism of the placebo effect in Parkinson’s disease,’ Science, 2001; 293:1164-1166
[7] L.A. Cobb, G.I. Thomas, et al.: ‘An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technique,’ New England Journal of Medicine, 1959; 260: 1115-1118
[8] J. Moseley, K. O’Malley, et al.: ‘A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee,’ New England Journal of Medicine, 2002; 347: 81-88
[9] T.J. Luparello, H.A. Lyons, et al.: ‘Influences of suggestion on airway reactivity in asthmatic subjects,’ Psychosomatic Medicine, 1968; 30: 819-825
[10] L.C. Park, L. Covi: ‘Nonblind placebo trial: An exploration of neurotic patients’ responses to placebo when its inert content is disclosed,’ Archives of General Psychiatry, 1965; 12: 336-345
[11] I. Kirsch, G. Sapirstein: ‘Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication,’ Prevention and Treatment, 1998; 1: article 2a
[12] A. Khan, S. Khan, et al.: ‘Are placebo controls necessary to test new antidepressants and anxiolytics?’ International Journal of Neuropsychopharmacology, 2002; 5:193-197